AUTORISATION DE DIFFUSION
Je sousigné(e) :
Parent(s)/tuteur(s) de l’élève mineur : ………………
- tuteur c
- père c
- mère c
Date
de naissance de l’élève : … /……/……….
Demeurant :
…………………………………………..
Tél :…………………
Mobile : ………………..
Déclare
autoriser gracieusement, la parution d’images
de
l’élève : ………………………………
( sur lequel je suis
titulaire de l’autorité parentale
dans le cadre de la
réalisation de :
- photos (cours et spectacle) Oui c Non c
- vidéos (spectacle) Oui c Non c
- site internet (photos et vidéos) Oui c Non c
destiné à
servir l’Association de Recherche Artistique Culturelle et Chorégraphique
(A.R.A.C.C)
dans
laquelle je suis adhérent(e).
Fait
à …………………. Le, …………………
Signature :